Den åldriga kvinnan lades in på sjukhus för en planerad operation. När hon skrivs in bedömer man hennes fallrisk och vidtar förebyggande åtgärder.
Hon opereras utan komplikationer och förs efter uppvakningen till vanlig vårdavdelning. Kvällen efter ingreppet upplever man henne som oklar. Man sätter in rörelselarm och flyttar henne till en sal där man kan hålla bättre tillsyn.
Dagen därpå är tecknen på förvirring borta, hon flyttas tillbaka till sin tidigare sal och i dialog med hennes boende börjar man planera för hemgång.
Dagen för hemgång hittas hon liggande i korridoren efter att ha stigit upp själv och ramlat. Samma eftermiddag opereras hon för lårbensfraktur.
Landstinget har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.
Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.
Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.
Källa: Västerbottens läns landsting.
