Tryck ”Enter” för att hoppa till innehåll

Pojke 3 månader fick för hög koncentration av Heparin

 

Foto: karolinska.se .Flygbild över entrén på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge

För hög koncentration av Heparin gavs vid spolning av kateter

Drygt 3 månaders prematur (för tidigt född) gosse med kronisk njursvikt och dialysbehandling via bukhålan (CAPD). Pojken vårdades på Barnmedicinska kliniken Huddinge, där CAPD-vården sköttes av läkare och omvårdnadspersonal från Njurmedicinska kliniken på samma sjukhus. I samband med att en dialyskateter skulle sköljas för att lösa upp fibrin natten mot den 3 januari 2010 fick pojken en koncentrerad lösning av ett fibrinlösande och blodförtunnande läkemedel (Heparin) istället för en utspädd givet i den PD-kateter som gick in i bukhålan. Senare samma dygn drabbades pojken av mindre blödningar från magsäcken, slemhinna och i PD-katetern.
Misstaget att för hög koncentration av Heparin använts uppmärksammades, pojken fick blodtransfusion, blodplasma och vitamin K. Gossen vårdades kvar med övervakning. Blödningarna avtog och upphörde efter ett dygn. När pojkens plasma kalium steg fördes han över och observerades på barnintensiven ett dygn, men han behövde inte påbörja dialys igen. Pojken var tämligen opåverkad under hela förloppet och mådde åter helt bra 2 dagar senare och kunde fortsätta att vårdas på samma sätt som tidigare.

Pojken utsattes för en stor risk pga misstaget och har därför anmälts till Socialstyrelsen enligt Lex Maria.

Åtgärder
Händelsen har föranlett en noggrann översyn av rutiner och instruktioner. Den aktuella typen av katetersköljning utförs inte längre.
Händelseanalys har påbörjats för att analysera vad som brustit i rutiner och utbildning så att motsvarande eller liknande misstag inte kan uppstå igen.

Källa: Karolinska Universitetssjukhuset.se