En 34-årig kvinna får smärtlindring via en intravenös smärtpump pga. spridd bröstcancer . Första dagarna i november får patienten av misstag en överdos pga kvarvarande läkemedel i slangen från pumpen med c:a 1 ml Hydromorfon (5mg/ml) och Ketalar (25mg/ml). Ordinarie injicerad dos är 0,15ml. Incidenten medförde att kvinnan drabbades av sänkt medvetandegrad och måttlig andningsdepression vilket dock kunde hävas med antidotmedicinen Naloxon. Cirka 30 min efter den inträffade händelsen är kvinnan fullt vaken och andningsdepressionen hävd. Vid bedömning efter ytterligare 2 timmar är kvinnan fullt vaken och andningen normal. Händelsen har anmälts till Socialstyrelsen enligt Lex Maria för närmare utredning.
Vidtagna åtgärder
Internutredning
Information om händelsen i samband med arbetsplatsträff
Skriftlig rutin angående hantering av smärtpumpar har påbörjats.
Källa: karolinska.se
